Kela-korvauksiin muutoksia 1.1.2015

Julkaistu: 
2.12.2014
Valtiontalouden säästöpäätösten mukaan Kela-korvauksista leikataan yhteensä 75 miljoonaa euroa vuoden 2015 valtion talousarviossa. Säästöstä 32,9 miljoonaa euroa kohdennetaan hammashoidon korvauksiin.

Asian käsittely on vielä kesken eduskunnassa, mutta on epätodennäköistä, että päätökseen tulisi vielä muutoksia. Lue Hammaslääkäriliiton lausunto esityksestä sairausvakuutuslain muuttamisesta.

Arviolta 2,3 miljoonan euron säästö saadaan sairausvakuutuslain muutoksella, jonka mukaan hammaslääkärin tekemä suun ja hampaiden tutkimus korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi, ellei vakuutetun terveydentila edellytä korvausta kerran kalenterivuodessa. Suuhygienistin hammaslääkärin määräyksestä tekemiä terveystarkastuksia korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi.

Muu hammashoidon säästö saadaan alentamalla hammaslääkärin ja suuhygienistin palkkiotaksojen toimenpidekohtaisia korvaustaksoja noin neljänneksellä ja poistamalla joitakin toimenpiteitä korvattavien toimenpiteiden luettelosta vuoden 2015 alusta. Muutokset säädöksissä edellyttävät muutoksia myös Kelan lomakkeille SV 126 ja SV 3SHM.

Hammaslääkärin tekemien tutkimusten korvaaminen

Sairausvakuutuslain muutoksen mukaan hammaslääkärin tekemä suun tutkimus korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi tai hammaslääkärin tutkimuksessaan toteaman vakuutetun terveydentilan edellyttämän tarpeen perusteella kerran kalenterivuodessa.

Hammaslääkärin on otettava kantaa potilaan terveydentilaan ja tutkimuksen tarpeeseen tekemänsä tutkimuksen yhteydessä ja annettava tästä tieto Kelalle. Hammaslääkäri rastittaa SV 126 -lomakkeelle joko kohdan:

• Suun ja hampaiden tutkimus kerran joka toinen kalenterivuosi tai
• Terveydentilan vuoksi tarve suun ja hampaiden tutkimukseen kerran kalenterivuodessa.

Vastaava tieto toimitetaan Kelalle myös sähköisessä tilitystiedostossa.

Tutkimusvälin määrittämisessä otetaan huomioon 1.1.2015 ja sen jälkeen tehdyt tutkimukset. Jos tieto tutkimusvälistä puuttuu, tutkimus korvataan oletusarvoisesti joka toinen kalenterivuosi.

Jos potilaan tutkimusväliksi on aiemmin määritetty kaksi vuotta, mutta hänen terveydentilassa ja tutkimuksen tarpeessa on tapahtunut muutos, voidaan sairausvakuutuskorvaus maksaa myös tutkimuksesta, jonka yhteydessä muuttunut tarve havaittiin. Korvausta ei kuitenkaan makseta useammin kuin kerran kalenterivuodessa.

Aiemmasta ohjeistuksesta poiketen korvaushakemukseen tai tilitystiedostoon on selvitettävä tutkimustoimenpiteet ja niistä perityt palkkiot, vaikka tutkimuksesta ei sairausvakuutuslain mukaan maksettaisi korvausta, kun hammaslääkäri haluaa toimittaa Kelalle tiedon tutkimusvälistä. Lomakkeella tai tilitystiedostossa ilman tutkimusta annettu tieto potilaan tutkimuksen tarpeesta ei muuta oletusarvoista korvausväliä.

Hammaslääkärinpalkkiotaksa

Hammaslääkärinpalkkiotaksasta on poistettu seuraavat toimenpiteet:

58810 Hampaiston jäljennökset
SFC01 Paikkaushoidon tukitoimenpide
SXC02 Suun ja hampaiston muu toimenpide, suppea
SXC03 Suun ja hampaiston muu toimenpide 
SXC04 Suun ja hampaiston muu toimenpide, laaja
WYA10 Ensiapuluonteinen tai muu vastaava käynti

Toimenpidekohtaisia korvaustaksoja on alennettu 17-23 prosenttia. Lukuun ottamatta kahta lähimpään puoleen euroon pyöristettyä taksaryhmää korvaustaksat on pyöristetty euron tarkkuuteen.

Vaativalle hampaan poistolle ilman leikkausta EBA05, on vahvistettu sama korvaustaksa kuin hampaan poistolle EBAOO. Korvaustaksat on yhtenäistetty vaativien hampaan poistojen suhteellisen osuuden  huomattavan  kasvun vuoksi.

Suuhygienistinpalkkiotaksa

1.1.2015 alkaen suuhygienistin hammaslääkärin määräyksestä tekemä suun terveystarkastus korvataan kerran joka toinen kalenterivuosi. Myös suuhygienistin tekemien terveystarkastusten välin määrittämisessä otetaan huomioon 1.1.2015 ja sen jälkeen tehdyt tarkastukset.

Suuhygienistinpalkkiotaksan toimenpidekohtaisia korvaustaksoja on alennettu 17-24 prosenttia. Lukuun ottamatta kahta lähimpään puoleen euroon pyöristettyä taksaryhmää korvaustaksat on pyöristetty euron tarkkuuteen.

Rintamaveteraanien  protetiikan toimenpidetaksa

Säästöt eivät koske rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksan toimenpiteitä. Rintamaveteraanien protetiikan toimenpidetaksa kuitenkin päivitetään tässä yhteydessä, koska Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on palauttamassa suun terveydenhuollon toimenpideluokitukseen vuonna 2013 voimassa olleet protetiikan toimenpidenimikkeet ja -koodit ensi vuoden alusta.  Kela on vahvistanut protetiikan toimenpiteille vuonna 2013 voimassa olleet korvaustaksat uudelleen voimaan tuleviksi sellaisinaan.

Uudet taksat ja korvauksen hakeminen

Kelan lomaketiimi on lähettänyt uudistetut lomakemallit sairaanhoitokorvausten hammashoidon järjestelmätoimittajille. Paperiset lomakkeet tilataan osoitteesta lomakevarasto@kela.fi.

Uusia lomakkeita ja korvaustaksoja käytetään hoidoissa, tutkimuksissa ja toimenpiteissä, jotka on tehty 1.1.2015 tai sen jälkeen. Myös aiemmin tehdyt hoidot voidaan selvittää uudella lomakkeella. Korvausta kuitenkin haetaan eri lomakkeilla käynneistä, jotka tapahtuvat ennen 1.1.2015 tai 1.1.2015 ja sen jälkeen.

Suorakorvauksessa samaan tilitykseen sisältyvien kaikkien hakemusten tai maksukertojen käyntipäivien tulee olla joko ennen 1.1.2015 tai 1.1.2015 ja sen jälkeen.

Kelan palveluntuottajille tarkoitettu pdf -ohje siirretään Kelan internetsivuille www.kela.fi >Yhteistyökumppanit > Lääkärit ja terveydenhuolto > Sairaanhoitokorvaukset, josta se on luettavissa joulukuun 2014 kuluessa. Jatkossa vahvistetut hammashoidon taksat soveltamisohjeineen löytyvät Kelan sivuilta kohdasta > Sairaanhoitokorvausten taksat.

Custom addthis block