Pyydettynä lausuntonani pyydän esittää kunnioittaen seuraavan.
1. Uudistuksen merkitys ja ongelmallisuus
Koko väestön siirtyminen yhteiskunnan tukeman hammashoidon piiriin on erittäin merkittävä terveys- ja sosiaalipoliittinen uudistus. Asiaa koskevien kansanterveyslain (1219/2000) ja sairausvakuutuslain (1202/2000) muutosten tavoitteena on, että väestö saa terveystarpeen mukaiset suun terveydenhuollon palvelut suun ja hampaiden terveydentilan perusteella.
Kuntien näkökulmasta katsottuna kansanterveyslain muutos merkitsi kunnan tehtävien laajentamista hammashuollossa. Jo ennen joulukuussa 2002 tapahtuvaa täysimääräistä voimaatuloa on käytännössä nostettu esille lain asettamien vaatimusten ongelmallisuus täytäntöönpanon kannalta (1). Peruskysymykseksi näyttää muodostuvan se, millainen on julkisen ja yksityisen hammashuollon työnjako ja yhteistyö sekä se, millä perusteilla työnjako erilaisten potilaiden kesken toteutetaan. Kiinnitän seuraavassa tarkastelussani huomiota erityisesti näihin seikkoihin.
2. Valtion ja kuntien yhteisvastuu
Julkisen talouden ja erityisesti kunnallistalouden näkökulmasta katsoen tehtävien ja velvoitteiden laajentamiseen on yleensä suhtauduttu kielteisesti. Ns. rahoitusperiaatetta, jonka mukaan lainsäätäjän osoittaessa uusia tehtäviä kunnille tulee huolehtia myös niiden riittävän rahoittamisen järjestämisestä, ei saatu uudistettuun perustuslakiin. On monia uudistuksia, joissa valtion rahoitusvastuu on jäänyt vaillinaiseksi. Kuitenkin Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjan 9-artiklassa edellytetään riittävän rahoituksen osoittamista tällaisissa tapauksissa.
On myös huomattava, että Suomen perustuslain perusoikeussäännökset osoittavat vastuuta kunnan ohella myös valtiolle. Perustuslain 19.3 §:n mukaisesti julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön terveyttä. Termi "julkisen vallan" tarkoittaa valtion ja kunnallisen itsehallinnon yhteistä vastuuta. Lakisääteisten tehtävien rahoitusvastuu on valtiolla (2). Tarkasteltavana oleva uudistus on etäällä tästä vaatimuksesta (3).
Valtion rahoitusosuuden määritys perustuu karkeaan arvioon, jonka perusteella valtionosuus määriteltiin vain osaksi todellisia kustannuksia. Lähtökohtana oli olettamus, että merkittävää siirtymää ei tapahtuisi yksityisestä hammashoidosta kunnalliseen hammashoitoon. Vuonna 1999 noin 30 prosenttia 19-43-vuotiaista kävi terveyskeskusten järjestämässä hammashoidossa. Kunnan järjestämisvelvollisuuden laajentuessa uusien ikäryhmien osuus jäänee hieman alemmaksi kuin mainittu 30 prosenttia, todettiin hallituksen esityksessä. Valtionosuus arvioiduista lisäkustannuksista määritettiin 24,2 prosentiksi. Valtionosuuden lisäys toteutettiin korottamalla laskennallisessa valtionosuusjärjestelmässä terveydenhuollon 7-64-vuotiaiden laskennallisia kustannuksia 11 markalla asukasta kohden. On siis todettava, ettei valtionosuutta kunnille ole määritetty koko hammashuollon laajennuksen edellyttämää määrää.
Hammashuollon laajennusuudistus osuu keskelle laajaa periaatteellista keskustelua (4) valtion rahoitusvastuusta, kuntien lakisääteisten velvoitteiden täyttämisestä ja tarvittavista valvonta- ja oikeussuojakeinoista. Huolimatta edellä lyhyesti viitatuista asiaa koskevasta normiaineksesta katsotaan varsin arvovaltaisissakin lausunnoissa taloudellisten voimavarojen rajallisuuden ja velvoitteiden laajuuden välinen ongelma olevan poistettavissa ohjaus-, valvonta- ja sanktiokeinojen aikaisempaa tehokkaammalla käyttämisellä (5).
Uudistus toteuttaa sinänsä jo 1990-luvun alusta voimassa ollutta lainsäädännön kehittämissuuntausta, jonka mukaisesti olennaista ei ole se, kuka palvelun tuottaa, vaan se, että palvelu on saatavissa. Toisin sanoen kunta voi oman toimintansa lisäksi huolehtia palveluvastuustaan yhteistoimin muiden kuntien kanssa taikka ostopalveluin (periaate on säädetty kunnallishallinnon peruslain, kuntalain 2.3 §:ssä). Tällaisissakin tapauksissa kunnalla on kokonaisvastuu palvelujärjestelmän toimivuudesta.
3. Kunnan velvollisuudet ja tavat velvollisuuksista selviytymiseen
Tarkastelen ensin asiaa kunnan velvollisuuksien näkökulmasta. Keskeisen reunaehdon muodostaa ensinnäkin potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3.1 §, jonka mukaan jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Laissa on toisin sanoen voimavararajoite, jolla on merkitystä tarkasteltaessa esillä olevaa kysymystä. Kysymys on siis määrärahasidonnaisesta palvelusta (6).
Hammashoito eroaa näin ns. subjektiivisen oikeuden tuottavasta lainsäädännöstä (kuten eräistä vammaispalveluista tai lasten päivähoidosta). Sanottu seikka on todettu lakiuudistusten perusteluissa varsin selkeästi. Hallituksen esityksessä (HE 149/2000 vp) todettiin muun ohella, että "järjestämisvelvollisuuden laajennus ei kuitenkaan merkitse sitä, että kuntalaisille syntyisi erityinen subjektiivinen oikeus päästä kunnalliseen hammashoitoon." Sanottu periaate ei kuitenkaan ulotu kiireellisen hoidon alueelle: välttämättömään kiireelliseen hoitoon pääsyyn potilaalla on oltava oikeus.
Uudistus merkitsee kuitenkin (kuten hallituksen esityksessä todettiin), että järjestämisvelvollisuuden piirissä olevien kuntalaisten kesken ei saa soveltaa esimerkiksi perustuslain 6 §:n (yhdenvertaisuusperiaatteen) kanssa ristiriidassa olevia valintaperusteita. Tällainen peruste voisi olla mm. ikään perustuva rajoite kansanterveyslain muutoksen (1219/2000) yhteydessä säädettyä siirtymäsäännöstä lukuun ottamatta.
Kuten selvää on, ei riittäväksi katsottavia terveyspalveluja useinkaan voida turvata asettamatta terveydenhuollon toimintoja etusijaisjärjestykseen. Tällainen tilanne on itsestään selvästi myös hammashuollossa, jossa jo - aiempi hammaslääkäreiden hyvä työllisyystilanne huomioon ottaen - ei olennaista uuden työvoiman saamista lakiuudistuksen täytäntöönpanoon ole ollut odotettavissa. Uudistuksessa kyseinen ongelma oletettiin voitavan hoitaa toimintatapojen uudistamisella, mitä ei kuitenkaan lähemmin yksilöity tai arvioitu onnistumisen mahdollisuuksia. Tältä osin uudistus tehtiin optimistiseen toiveajatteluun nojautuen, ainakin lainvalmisteluasiakirjojen valossa. Etusijajärjestystä koskevan yksityiskohtaisen periaatepäätöksen tekeminen voi lainsäätäjän asettamien reunaehtojen ja lain vaatimusten ristipaineessa osoittautua mahdottomaksi tehtäväksi. Tapauskohtaiselle harkinnalle on pakko jättää liikkuma-alaa. Joka tapauksessa periaatteita on selvitettävä kuntakohtaisesti, jotta hoitoon pääsy ei muodostu sattumanvaraisesti määräytyväksi.
Etusijaisjärjestykseen asettamista on esimerkiksi potilaan ohjaaminen potilaslain 4 §:n tarkoittamalla tavalla odottamaan hoitoa eli jonoon asettaminen tai hoitokäytäntöjen ja palvelujen antamisen ohjaaminen yleisillä suosituksilla. Palveluja etusijaisjärjestykseen asetettaessa on otettava huomioon sekä syrjintäkielto, että velvollisuus yksilöllisesti selvittää potilaan terveydentila ja hänen siitä johtuva riittävien terveyspalvelujen tarpeensa (7).
Peruslähtökohta on tietysti selkeä. Yleisenä potilaan asemasta ja oikeuksista annettuun lakiin sisältyvänä ohjeena on se, että jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Yksiselitteisen selvältä näyttää myös se, että yksilön kiireellinen terveyspalvelun tarve on tyydytettävä. Etusijajärjestystä määritettäessä lisäehdon asettaa lainsäätäjän korostama seikka, jonka mukaan hammashoidon laajennusta uusiin ikäluokkiin ei saa toteuttaa vähentämällä nyt jo hoidossa olevien ryhmien hoitoa. Lasten ja nuorten samoin kuin raskaana olevien äitien, rintamaveteraanien, kotisairaanhoidon ja laitospotilaiden samoin kuin muidenkin jo hoidon piirissä olevien erityisryhmien hoitoa tulee jatkaa vähintään entisessä muodossaan (8). Tarkastelen toisessa yhteydessä sanottujen vaatimusten toteuttamisen edellytyksiä.
Etusijajärjestystä määritettäessä on ymmärtääkseni hammashuollon erityispiirteillä merkitystä. Riittävän tuloksellinen hoito ei useinkaan ole tapauskohtaista, yksittäisen toimenpiteen suorittamista, vaan edellyttää jatkuvakestoista tai ainakin useamman hoitokerran antamista. Tästä näkökulmasta katsottuna lainsäätäjän asettamat em. reunaehdot ovat ymmärrettäviä. Lakiuudistuksesta välittynyt kuva kaikille välittömästi annettavista pisteittäisistä hoitotoimenpiteistä on näin ollen virheellinen.
On selvää, että tällaisten suositusten tai periaatepäätösten tulee olla hyväksyttävyyden ohella sellaiset, että ne kohdistuvat kaikkiin samalla tavalla ja ovat ennalta tiedossa. Tällaisten päätösten tekeminen on kunnan asianomaisten toimielinten asia. Kyseisistä päätöksistä on tiedotettava kunnan asukkaille. Tiedottamisen tulee kattaa koko hammashuoltojärjestelmä kunnassa, ei siis pelkästään kunnan omana toimintanaan hoitamaa. Mukaan on otettava myös yksityissektorin toiminta, koska se muodostaa toisen osan uudistuksen toteuttamisessa.
Sanottu vaatimus on riidaton julkisen toiminnan perusperiaate. "Julkinen valta vastaa viime kädessä palvelujen saatavuudesta, yhteiskunnan toimivuudesta ja eri toimijoiden etujen yhteensovittamisesta."(9)
4. Kunnan ja yksityissektorin välinen työnjako
Vaikeampi kysymys on se, millä perusteilla työnjako kunnan omien hammaslääkäreiden ja yksityissektorin kesken toteutetaan. On tietysti selvää, ettei kunnan määräämisvallan piiriin kuulu se, millä perusteilla yksityiset hammaslääkärit potilaidensa mahdollisen valikoinnin suorittavat. Edellytys on asiasta sopiminen paikallisesti ja paikalliset olosuhteet huomioon ottaen.
Tässäkin korostuu kuitenkin kunnan vastuu. Sen on käytävä tarpeelliset neuvottelut kunnan alueella toimivien yksityisten hammaslääkäreiden kanssa, jotta ei päädytä tilanteeseen, jossa asukas päätyy jonosta toiseen jonoon. Yhteistyö on järkevää ja välttämätöntä, jotta lisääntyvä potilasmäärä kyetään hoitamaan. Yksityiset hammaslääkärit on nähtävä voimavarana. Lain tavoitteet eivät ole pelkästään kunnallisten terveyskeskusten palvelujen varassa toteutettavia. Mutta toisaalta uudistuksen periaatteena on, että kunnilla on vastuu terveyskeskuspalvelujen kehittämisestä sellaisissakin kunnissa, joissa on runsaasti yksityisiä palvelun tarjoajia. Suomessa on lukuisia kuntia, joissa yksityishammaslääkäripalveluja ei ole lainkaan. Kunnan vastuu on korostuneempi tällaisissa kunnissa. Näinhän on ollut aiemminkin muussakin palvelutuotannossa: jos jotain tarpeellista palvelua ei ole saatavissa yksityisten toimesta, on sen järjestäminen kunnan itsehallintoon kuuluva asia (kunnallislainsäädännön termistöä käyttäen), toisin sanoen kunnan velvollisuus. Mikään ei kuitenkaan myöskään estä tällaisessa kunnassa tekemästä esim. päivystyssopimusta naapurikunnassa toimivan yksityishammaslääkärin kanssa. Toisaalta sama koskee potilasta: on täysin mahdollista hakeutua hoitoon muussakin kunnassa toimivalle yksityishammaslääkärille. Tämä lienee varsin yleistäkin kaupunkiseuduilla.
Vaikka päävastuu lakiuudistusten mukaisesti väestön hammashuoltopalvelujen järjestämisestä on kunnilla, on uudistuksessa nojattu siihen lähtökohtaan, jonka mukaisesti kunnallisia hammashuoltopalveluja täydentävät yksityishammaslääkäreiden antamat palvelut, joiden kustannuksista maksetaan korvaus sairausvakuutuslain mukaan. Edelleen uudistus nojaa sille lähtökohtaolettamukselle, jonka mukaan "ei merkittävää siirtymää tapahtune yksityisestä hammashoidosta kunnalliseen hammashoitoon" (HE 149/2000 vp). Yhteiskunnan tuki kanavoidaan toisin sanoen kahta kautta, eli kunnallisen palvelujärjestelmän ja sairausvakuutusjärjestelmän avulla.
Tällaisena uudistus myös toteuttaa julkisten palvelujen parantamiseksi esitettyjä strategioita. Palvelun käyttäjän vaikuttamismahdollisuudet ja valintaoikeudet ovat tällöin keskeisellä sijalla (10).
5. Yhteenveto
Olen tarkastellut edellä laajemmin hammashuoltouudistuksen yhteyttä kuntien ja valtion välisiin suhteisiin sekä julkisten palveluiden kehittämisstrategioihin. Tämä kytkentä selvittää uudistuksen tiettyä ongelmallisuutta.
Peruskysymysten osalta voin hyvin yhtyä niihin näkökohtiin, joita Suomen Hammaslääkäriliiton hallituksen 15.3.2002 hyväksymässä asiakirjassa (Suomen Hammaslääkäriliiton kanta hammashoitopalvelujen kohdentamisesta) on esitetty. Uudistuksen tarkoittamaa koko väestön palvelujen saatavuutta ei ole mahdollista toteuttaa, ellei koko hammashuollon kapasiteettia oteta huomioon. On näinollen harhaanjohtavan kuvan antavaa puhua laajennuksen hoituvan pelkästään kunnallisen hammashuollon toteuttamisen kautta.
Hammashuolto eroaa myös muusta terveydenhuollosta siinä, että yksityisen hoidon korvauksella on tärkeämpi merkitys kuin muissa terveyspalveluissa. Hammashuollon uudistuksen toteuttamiselle asetettujen tavoitteiden, samoin kuin kansalaisten yhdenvertaisuusperiaatteen toteutumisen kannalta onkin tärkeää, että tämä yksityishammaslääkärin käytöstä saatava korvaus pidetään ajan tasalla.
Tampereella 22. marraskuuta 2002
Aimo Ryynänen kunnallisoikeuden professori Tampereen yliopisto
Esim. Etelä-Saimaa 10.10.2002: "Hammashuollon ahdinkoon apua yksityissektorilta Lappeenrannassa. Kaupungin ylihammasläkäri väläyttää ostopalveluja kasvavan asiakasjoukon hoidon varmistamiseksi"
Näin myös Kauko Heuru: Kunnan vastuu erikoissairaanhoidosta ja taloudestaan. Kunnallistieteellinen aikakauskirja 1/2002 s. 75.
Tähän ongelmaan on myös eduskunnan perustuslakivaliokunta kiinnittänyt äskettäisessä lausunnossaan (PeVL 41/2002 vp) huomiota: "Valiokunnan käsityksen mukaan eduskunnan tulee vaatia hallitukselta selvitys yksittäisten kuntien taloudellisista mahdollisuuksista hoitaa niille laeissa asetettuja velvoitteita sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien toimeenpanossa. Selvityksessä pitää arvioida myös kunnallisen itsehallinnon toteutumista ja kunnalla olevien oikeudellisten keinojen riittävyyttä tilanteissa, joissa kunta katsoo, että siltä puuttuvat perusoikeusuudistuksessa tarkoitetut tosiasialliset edellytykset hoitaa tällaisia tehtäviä."
Ks. esim. professori Kaarlo Tuorin Suomen Kuntaliitolle antama asiantuntijalausunto 5.12.2001 perusoikeudellisesta vastuusta kuntien ja valtion kesken (julkaistu Kuntalehdessä 2/2002 s. 35-40).
Esim. perustuslakivaliokunnan mietintö PeVM 13/2000 vp käsiteltäessä apulaisoikeusasiamies Paunion kertomusta.
Heurun termi, ks. em. lähde.
Kuntia on ohjattu sanotulla tavoin Suomen Kuntaliiton yleiskirjeessä 8.3.2001 (10/80/2001).
Eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnan mietintö 33/2000 vp.
Valtioneuvoston periaatepäätös hallintopolitiikan suuntalinjoista 16.4.1998: Laadukkaat palvelut, hyvä hallinto ja vastuullinen kansalaisyhteiskunta.
Näin esim. valtiovarainministeriön kansantalousosaston keskustelualoitteessa nro 68 (kesäkuu 2002) yhtenä toimenpide-ehdotuksena on valintaoikeuksien lisääminen (tarkoitetaan yleisesti).
